alerjik hastalıklar

STEROİDLER (KORTİZONLAR)

Steroidler, sürrenallerde (böbrek üstü bezlerinde) adrenokortikotrop hormon (ACTH) kontrolü altında kolestrol’ den üretilen ve kana salınan hormon yapısında maddelerdir . Sürrenallerde zona glomeruloza denilen tabaka en dışta yer alır ve mineralokortikoidleri (tuz tutucu kortizonları) salgılar. Bu hormonlar genel olarak vücudun su-tuz dengesini düzenler. Sürrenal orta kısmı olan zona fasikülata’ da ise insan vücudu için hayati öneme sahip glukokortikoidler sentezlenir. Zona retikülaris en içte yer alır ve DHEA gibi androjenlerin (erkeklik hormonu tarzı hormonlar) üretimi buradan yapılır. Bu hormon, kadınlarda üretilen androjenin en büyük kaynağıdır. Steroid hormonlar, hedef hücrede stoplazmik (hücre içi) reseptöre (algaçlara) bağlanır. Reseptör-hormon bileşkesi, çekirdekte protein üretimi için gerekli işlem olan transkripsiyonu başlatır. Steroidler, farklı hücre ve dokularda farklı işlevler görürler.

GLUKOKORTİKOİDLERİN ETKİLERİ

1) Karaciğer ve renal (böbrek) aminoasit tutulumu, glukoneogenez (glukozun, yağ ve benzeri gibi diğer yapı elemanlarından üretimi); yani amino asit ve yağlardan glukoz üretilerek kan şekerinin arttırılmasını sağlar . Steroidler, bu özellikleri nedeniyle Kontrainsüliner (insülinin tersine çalışan) hormonlar olarak bilinir. 

2) Akut stres durumlarında kan glukozunu arttırarak vücutta artan enerji ihtiyacının karşılanmasını sağlar. Akut stres durumlarında salınan kortizol miktarı, normalin 10 katına kadar çıkabilmekte, bu da insan vücudunun stres karşısındaki dayanıklılığını arttırmaktadır. Aynı zamanda kasılabilen ve damar tonusunu belirleyen arteriollerde (küçük damarlarda) bir miktar vazokonstriktör (damarsal kasılma) etkiye sahip oldukları için kan basıncında artışa neden olurlar.

3) Steroidler, kan tablosu üzerine önemli etkileri olan maddelerdir ve günümüzde dışarıdan alınan steroid ile tedavi, bu nedenle oldukça sık kullanılmaktadır. Steroidler, kandaki nötrofil, eritrosit ve trombositlerin sayısını ve % Hemoglobin miktarını arttırırken başta lenfositler olmak üzere eozinofil, bazofil ve monositlerin sayısını azaltır. Otoimmün ve allerjik hastalıklarda, malignitelerde (kanser hastalarında) kan tablosu üzerine olan bu etkilerinden yararlanılır. Steroidler, gerek T, gerekse B lenfositlerin periferik kandan lenfoid sisteme dönmesini sağlarken antijenik uyarımlar sonucu enflamasyonun başlatılmasını; savunma sistemi hücrelerinin uyarılmasını sağlayan ve antijenle aktive hale gelmiş monositler ve lenfositlerden sentezlenip ortama salınan IL-1, IL-2, PAF, IFN-gamma , TNF-alfa vb. sitokinleri bloke ederek T lenfositlerin sitotoksik T hücrelere, monositlerin makrofajlara dönüşmesini engeller. Ayrıca steroidler, güçlü bir enzim inhibitörü olan Lipokortin’ in sentezini arttırır ki; bu şekilde Fosfolipaz A2 aktivasyonunu baskılayarak enflamatuar (iltihabi) süreçte önemli işlevleri olan Prostaglandin , Tromboksan A2 ve Lökotrien sentezini önler, fagositik hücrelerde lizozomal zar stabilizasyonu artırmasına bağlı olarak fagositik fonksiyonlarda azalma oluştururlar. Bu etkileri nedeniyle bağışıklık sitemini hemen her aşamada baskılayabilme kapasitesine sahiptirler.

4) Endokrin sistem üzerine olan etkileri açısından bakıldığında, dışarıdan verilen steroidler , hipothalamo-hipofizer aksı negatif feed-back ile bloke eder, CRH ve ACTH salgısını azaltır , GH (büyüme hormonu) salgısı artar, TSH (tiroid bezi uyarımı yapan hormon) yapımı azalır.

5) Yüksek steroid dozları mide asit - pepsin salgısını arttırır , aktif ülserler meydana gelir. Santral sinir sistemi üzerinde mental-emosyonel (beyinsel ve duygusal) değişiklikler olur. Gene yüksek dozlarda protein katabolizması (yıkılımı) artar; kas güçsüzlüğü olur. Kalsiyum emilimi azalırken atılımı artar, ayrıca osteoklastik aktiviteyi de arttırdığı için ostoeporoz (kemik erimesi) oluşur. Kollagen (bağ dokularının) yıkımını arttırarak yara iyileşmesinde gecikme oluştururlar.

Steroid Çeşitleri

Genelde kullanım yerlerine göre özellikleri değiştirilir; İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması gerektiği durumlar) ve antienflamatuar (iltihap giderici) etkinlik için kullanılan formlarında sodyum – su tutulumunu ve vücutta sıvı artışını engellemek amacıyla mineralokortikoid etkinliği azaltılmış, immünosüpresyon ve antienflamatuar etkinliği arttırılmıştır steroid tipleri kullanılır. 

STEROİD METABOLİZMASI

Kortizol, plazmada % 95 oranında kortikosteroid bağlayıcı globuline (Transkortin adı da verilen özel bir alfa-2 globulin) bağlanır. Geri kalan az miktardaki kortizol, albumin’e bağlanarak taşınır. Karaciğer’ de konjugasyonla suda çözünebilir hale gelir ve böbrek yoluyla atılır. Karaciğer fonksiyon bozukluklarında steroidlerin yarılanma ömrü artar.

STEROİDLERİN KULLANILDIKLARI YERLER

* Endokrin hastalıkların teşhis edilmesinde:
Steroidlerin hipothalamus ve hipofizi baskılayarak ACTH salgısını inhibe etmeleri (baskılamaları) bu ilaçların tanı koyma amaçlı kulanılmasına olanak verir. Bu amaçla sterodilerden en çok deksametazon kullanılır. 

* Addison hastalığında , primer, sekonder ve tersiyer sürrenal yetmezliklerde replasman (eksik olanı yerine koyma) tedavisi olarak kullanılır

Steroidlerin hipothalamus ve hipofizi baskılayarak ACTH salgısını inhibe etmeleri (baskılamaları) bu ilaçların tanı koyma amaçlı kulanılmasına olanak verir. Bu amaçla sterodilerden en çok deksametazon kullanılır. Bu hastalarda kanda kortizol olmadığı için akut strese yanıt yoktur ve bu durum, hastaların hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) ve şok nedeniyle kaybedilebileceği tehlikeli bir hadisedir. Replasman tedavisi ile vücuttaki eksik kortizol , hipothalamo- hipofizer aksın bioritmine uygun bir şekilde dışarıdan verilir. Akut stres durumlarında ise kullanılan dozlar arttırılır. Normal kortizol salınımının ritmine uyum sağlaması için tedavide mineralokortikoid ve antienflamatuar etkinliği hemen hemen birbirine eşit olan Hidrokortizon; toplam dozunun 2/3 ‘ü sabah, 1/3’ü akşam verilmek suretiyle kullanılır. Hipotansiyon belirgin ise tedaviye mineralokortikoid etkinliği fazla olan Fludrokortizon eklenir.

* Enflamasyona (iltihaba) karşı kullanımı:

Steroidler, daha önce bahsi geçen enflamasyonun tetiklenmesini önleyici etkileri nedeniyle günümüzde etkin olarak kullanılmaktadır. Özellikle Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar olarak bilinen ilaçların kullanılmasına rağmen hakim olunamayan, başta romatoid artrit olmak üzere kronik enflamatuar hadiseler ve bunların akut alevlenmelerinin tedavisinde şikayet ve bulguların efektif bir şekilde azaltılmasında kullanılır; fakat bu türden kronik - progresif (ilerleyici) hastalıklarda steroidler kesilir kesilmez bulgular daha da şiddetlenir. 

* Vücudumuzdaki savunma sisteminin istenmeyen etkilerinden biri olan alerjik reaksiyonların tedavisinde kullanılırlar

Steroidler, daha önce bahsi geçen enflamasyonun tetiklenmesini önleyici etkileri nedeniyle günümüzde etkin olarak kullanılmaktadır. Özellikle Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar olarak bilinen ilaçların kullanılmasına rağmen hakim olunamayan, başta romatoid artrit olmak üzere kronik enflamatuar hadiseler ve bunların akut alevlenmelerinin tedavisinde şikayet ve bulguların efektif bir şekilde azaltılmasında kullanılır; fakat bu türden kronik - progresif (ilerleyici) hastalıklarda steroidler kesilir kesilmez bulgular daha da şiddetlenir. Alerjinin yüzeyel bulgularının tedavisinde topikal (Krem, sprey vb.) olarak kullanılırken, anaflaktik şok gibi ağır alerjik tabloların tedavisinde damar yolundan kullanılır. Burada tabii ki de şunu hatırlatmak gereklidir ki; anafilaksi tedavisinin esas ilacı adrenalindir. Ağır bronşial astım ataklarında inhale beta mimetiklerin (bronş açıcılar) yanısıra özellikle geç faz zararlanmayı azaltmak amacıyla inhale steroid formları kullanılır. İnhale formların etkisiz kaldığı status astmatikus (açılmayan astım nöbeti) gibi durumlarda steroidler damardan enjeksiyon veya infüzyon olarak verilir. 

* Otoimmün hastalıklar:

Sistemik sklerozis dışındaki bağ dokusu hastalıklarında (Sistemik Lupus Eritematozus, Poliarteritis Nodosa, dermatomiyozitis , vaskülitler v.s). iyi sonuçlar alınır. Başlangıçta bulgular düzelene kadar yüksek dozda (1mg/kg veya daha fazla ) kullanılır, sonra doz tedricen azaltılır.

* Cilt ve göz hastalıkları

Sistemik sklerozis dışındaki bağ dokusu hastalıklarında (Sistemik Lupus Eritematozus, Poliarteritis Nodosa, dermatomiyozitis , vaskülitler v.s). iyi sonuçlar alınır. Başlangıçta bulgular düzelene kadar yüksek dozda (1mg/kg veya daha fazla ) kullanılır, sonra doz tedricen azaltılır.

* İmmünsupresif (bağışıklık sistemini baskılayıcı) olarak kullanımı: 

Steroidler, immün sistemin; organizma aleyhine çalıştığı bazı durumlarda (organ transplantasyonu sonrası allograft reddini önleme de, aplastik anemi , minimal lezyon hastalığı, membranöz glomerulonefrit, serum hastalığı, Otoimmün hemolitik anemiler, İ.T.P...) baskılanmasında hemen hemen ilk ilaç olarak ve yüksek dozlarda kulanılan ilaçlardır. Bu amaçla en çok kullanılan Prednizon’dur.

* Antineoplastik olarak kemoterapi protokollerinde yer alırlar

Steroidler, immün sistemin; organizma aleyhine çalıştığı bazı durumlarda (organ transplantasyonu sonrası allograft reddini önleme de, aplastik anemi , minimal lezyon hastalığı, membranöz glomerulonefrit, serum hastalığı, Otoimmün hemolitik anemiler, İ.T.P...) baskılanmasında hemen hemen ilk ilaç olarak ve yüksek dozlarda kulanılan ilaçlardır. Bu amaçla en çok kullanılan Prednizon’dur. Özellikle periferik kanda lenfosit öncüllerinin çok fazla arttığı lösemi’ lerde steroidlerin, periferde lenfosit sayısını azaltıcı etkisi nedeniyle kullanılır.

Diğer kullanım alanları

Vital (hayati) fonksiyonların tehlike altına girdiği durumlarda; Septik şokta, Addison krizinde yüksek dozlarda (300 mg Hidrokortizon damardan infüzyon, gerektiğinde tekrarlanarak) kullanılır. Travma sonrası durumlarda, kafa içi basınç artışı sendromunda, beyin ödeminde, nöron stabilizasyonu ve dayanıklılığının arttırılmasında kullanılır.

Aspirasyon pnömonisi, toksik ve irritan gaz inhalasyonu veya başka nedenlerle oluşan pulmoner ödemin (akciğer ödemi) tedavisinde, çeşitli nedenlerle (malignite, Granülomatöz hastalıklar, hiperparatiroidizm ...) oluşan hiperkalsemi tedavisinde, akut romatizmal ateşde kalp tutulumu olduğunda, Good – Pasture sendromu , Oto immun hepatit, sklerozan kolanjit, Miastenia gravis, enflamatuar barsak hastalıkları, ağır bakteriyel enfeksiyonlarda organ hasarını azaltmak amacıyla kullanılırlar.

STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ

Kortikosteridlerin uzun süre ve yüksek dozda kullanılması çok sayıda ve ciddi olabilen yan tesirlerin oluşmasına neden olur. Bunlardan en önemlisi İyatrojenik Cushing Sendromu’dur. Klasik olarak aydede yüzü, buffalo hörgücü, sentrpedal yağlanma (ince ekstremiteler, geniş gövde), yüksek doz kortikosteroidlerin vücuttaki yağ yerleşim düzenini bozmasına bağlıdır. Mineralokortikoid etkinliğin artması, Na - su retansiyonu , intra - ekstravasküler volümde artış, hipertansiyon ve ödeme neden olur. Steroidlerin kollagen yapımını bozması, yıkımını arttırması nedeniyle ciltte atrofi, strialar (çatlaklar), yara iyileşmesinde gecikme, telenjiektaziler (damar belirginleşmeleri), küçük travmalarla bile ekimozlar (morluklar) meydana gelir. Androjen hormon miktarındaki değişmeler nedeniyle jinekomastia (erkelerde göğüs büyümesi), hirsutizm (kadınlarda kıllanma artışı), akneler (sivilcelenme) oluşur. Steroidlerin kemik metabolizmasına olan yan tesirleri nedeniyle osteoporoz (kemik erimesi) olur, kalsiyum atılımı artar, emilimi azalır. Aşırı miktarlardaki kortizol, protein katabolizmasını (yıkılımını)artırarak myopati, kaslarda güçsüzlük ve atrofi yapar. Mide asit salgısı artar, peptik ülserler meydana gelir, glukoneogenez ve glikojenoliz artar, kan şekeri yükselir, sekonder
Diabetes Mellitus gelişir. 

Kortikosteridlerin uzun süre ve yüksek dozda kullanılması çok sayıda ve ciddi olabilen yan tesirlerin oluşmasına neden olur. Bunlardan en önemlisi İyatrojenik Cushing Sendromu’dur. Klasik olarak aydede yüzü, buffalo hörgücü, sentrpedal yağlanma (ince ekstremiteler, geniş gövde), yüksek doz kortikosteroidlerin vücuttaki yağ yerleşim düzenini bozmasına bağlıdır. Mineralokortikoid etkinliğin artması, Na - su retansiyonu , intra - ekstravasküler volümde artış, hipertansiyon ve ödeme neden olur. Steroidlerin kollagen yapımını bozması, yıkımını arttırması nedeniyle ciltte atrofi, strialar (çatlaklar), yara iyileşmesinde gecikme, telenjiektaziler (damar belirginleşmeleri), küçük travmalarla bile ekimozlar (morluklar) meydana gelir. Androjen hormon miktarındaki değişmeler nedeniyle jinekomastia (erkelerde göğüs büyümesi), hirsutizm (kadınlarda kıllanma artışı), akneler (sivilcelenme) oluşur. Steroidlerin kemik metabolizmasına olan yan tesirleri nedeniyle osteoporoz (kemik erimesi) olur, kalsiyum atılımı artar, emilimi azalır. Aşırı miktarlardaki kortizol, protein katabolizmasını (yıkılımını)artırarak myopati, kaslarda güçsüzlük ve atrofi yapar. Mide asit salgısı artar, peptik ülserler meydana gelir, glukoneogenez ve glikojenoliz artar, kan şekeri yükselir, sekonder Diabetes Mellitus gelişir .

Kortikosteroidler, immüniteyi baskıladıkları için enfeksiyonlara yatkınlık artar; özellikle hücresel immünitenin baskılanması, viral ve fungal enfeksiyonların gelişmesini kolaylaştırır. Tüberküloz alevlenmesi olabilir. Bunun dışında diğer bakteriyel patojenlerle oluşan enfeksiyonlarda da sepsis gelişme riski artar. Uzun süre steroid kullanımı psişik bozukluklar yaratabilir; kişilik değişiklikleri, psikozlar hatta steroidin ruhsal eksitatör etkisi nedeniyle bağımlılık yapabilir.

Çocuklarda uzun süre ve yüksek dozda kullanılması büyümeyi durdurur. Gün aşırı uygulamayla bu sorun bir ölçüde asgariye indirilebilir. Dışarıdan alınan steroidler, aldosteron benzeri etkinlik gösterirler; Na - su tutulumu ile hipertansiyon ve ödemlere yol açması yanında, eğilimli hastalarda konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkartabilir. Aldosteronun Potasyum atılımını arttırma etkisi de olduğu için şiddetli Hipokalemi sonucu motor güçte azalma, paralitik ileus (barsak felci), aritmiler (ritim bozuklukları) ve kardiyak diastolik asistoli (kalp durması) olabilir.

Diğer yan tesirleri; lokal uygulandıkları gözde korneal ülser, glokom, katarakt ve viral enfeksiyonlarda alevlenme yapabilirler. İntra- kranial basınç artışı, hiperkoagulabilite, Tromboza eğilim, konvülziyon yapar, Ateroskleroz’u hızlandırırlar.

Sağlıklı günler dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ