alerjik hastalıklar

ASTIM ve GEBELİK

Astım ve özellikle alerjik astım giderek artan bir sıklıkta karşımıza çıkmaktadır (1). Bu hastalık için bir çok etiyolojik sebep varken, bazı özel durumlardan da etkilendiği aşikardır. Gebelik gibi fizyolojik geçici değişiklik de bu hastalığın gidişini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Halen dünyada yaygın bir şekilde önemli bir sağlık problemi olan bu hastalığın % 3.4-12.4 oranında gebede karşımıza çıktığı bildirilmektedir (2,3). Gebe kadınlarda bu hastalığın takip ve tedavisi için bir çok uzlaşı raporu da yayınlanmıştır (4-8).

Gebelik astımı etkiler mi?

Geçmişte yayınlanmış bir çok kohort ve prospektif çalışmada gebelikte astımın 1/3 kuralına tabii olduğu konusu vurgulanmıştır. Yani astımın gebeliklerin 1/3’ ündeetkilenmediği, 1/3’ ünde kötüleştiği, 1/3’ ünde de iyileştiği bildirilmiştir (9,10). Bunun yanında prospektif iki çalışmada da ağır astımlı gebelerin %52-65’ inde hastalığın daha da kötüleştiği, hafif astımlı gebelerde ise yalnızca %8-13’ ünde kötüleşme olduğu gösterilmiştir (11,12). Astım alevlenmelerinin genel olarak 24-36. haftalar arsında olduğu belirtilmiştir (11,13). Murphy ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile astımlı hastalarda alevlenmelerden 1. derecede sorumlu olan etkenin viral solunum yolu enfeksiyonları (%34) olduğu, bunu da inhale steroid tedavisine uyumsuzluğun (%29) takip ettiği gösterilmiştir (11). Bir başka çalışmada ise ağır astımlı gebelerin % 69’ unda, hafif astımlı gebelerin %31’ inde, astımı olmayan gebelerin ise sadece %5’ inde solunumsal ya da üriner enfeksiyonların bulunduğu gösterilmiştir (14). Bu bilgilerimize dayanarak esasen astımın ağırlığını önemsemeden gebe astımlı hastalarımızı çok iyi takip etmemiz gerektiği söylenebilir. Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik değişiklikler tablo.1’ de gösterilmiştir.

Serbest kortizol düzeylerindeki artış inflamatuvar tetiklenmelere karşı koruyucu etkili olabilir

Bronkodilatatör substanslarda artış (progesteron gibi) havayolu cevaplarında düzelmeye neden olabilir

Bronkokonstrüktör substanslarda artış (prostaglandin F2α gibi) havayolu cevaplılığını arttırabilir.

Plasental 11 β hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2’ nin azalan aktivitesi plasental kortizol konsantrasyonunu arttırarak düşük doğum ağırlığına sebep olur

İnflamatuvar sitokinlerin plasental gen ekspresyonları düşük doğum ağırlığı riskini arttırabilir

Hücre aracılı immün sistemin modifikasyonu infeksiyon ve inflamasyona verilen maternal cevabı etkileyebilir.

Astım gebeliği etkiler mi?

Gebelik öncesi astım kontrolünün gebelik gidişatını nasıl etkileyeceğine dair çok sınırlı bilgimiz vardır. Martel ve arkadaşlarının yaptığı ve bu konuda ilk çalışma sayılabilecek olan 1808 astımlı gebeyi inceleyen araştırmada gebelikleri öncesinde astımın kötü kontrol edildiğine dair kriterlere sahip olan gebelerde hipertansiyon ortaya çıkma riskinde artış saptanmıştır (15). Daha önceleri yapılan bazı çalışmalar çelişkili sonuçlar vermekle birlikte değişen ağırlıkta astıma sahip olan, kontrolsüz ve uygun tedavi almayan astımlı gebelerde bir takım sorunların ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Astımlı kadınların düşük doğum ağırlıklı ya da intrauterin gelişme geriliği olan bebeklere sahip olduklarını gösteren çalışmalar (9,16) olmasına rağmen geniş prospektif çalışmalarda bu gösterilmemiştir (13,17,18). 1453 astımlı gebeyi inceleyen 4 çalışmayı sistematik olarak gözden geçiren bir derlemede inhale steroid kullanmayan gebelerin düşük doğum ağırlığı olan bebeğe sahip olma rölatif riskleri 1.55 olarak saptanmıştır (19). 934 hastayı gözden geçiren diğer bir üç çalışmayı sistematik olarak değerlendiren başka bir derlemede de astım alevlenmesi olan gebelerde astımı olmayan gebelere ve astım alevlenmesi olmayan gebelere göre düşük doğum ağırlıklı bebeğe sahip olma riskinin arttığı gösterilmiştir (16). Çoğu çalışma sonucunda astımlı gebelerde inhale steroid kullanımının fetal gelişme üzerinde olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (20). Buna karşılık, hafif astımlı olduğu kabul edilerek steroid tedavi verilmeyen gebeliklerde, anlamlı derecede düşük doğum ağırlıklı bebekler rapor edilmiştir (20).
Astımlı gebelerde hipertansiyonun görülme sıklığındaki artışı ortaya koyan eski çalışmalar dışında iki geniş, çok merkezli, prospektif ve iyi düzenlenmiş çalışmada astım semptomları olan veya düşük hava akımı hızları olan gebelerde gestasyonel hipertansiyonun daha sık görüldüğü gösterilmiştir (21,22). Bunlara ek olarak, hem eski hem de prospektif değişik çalışmalarda astımlı olan gebelerde astımlı olmayan gebelere göre sezeryan gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir (9,13,17).

Gebelikte astıma yaklaşım:

Gebelikte astıma yaklaşım ve tedavi prensipleri genel olarak gebelik dışındaki kadınlara ve erkek hastalara göre herhangi bir farklılık göstermez (4-8). Ancak, özellikle astım alevlenmesi esnasında tablo-2’ de gösterildiği gibi bazı önelmler alınmalıdır. Astımlı gebeleri inceleyen geniş prospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre gebelikte astıma uygun yaklaşım hem maternal hem de fetal problemleri azaltmaktadır (12,17). Antenatal fetal değerlendirmele sıklığının, astım ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve pre-eklampsi riski baz alınarak belirlenmesi gerekmektedir (fetal ultrasonografi, non-stres test).

Erkenden müdahale edilmeli

Anne ve fetüsün iyi olduğu sıkı bir şekilde devamlı takip edilmeli
Oksijen saturasyonu %95’ in üzerinde tutulmalı
PaCO2 40 mmHg altında tutulmalı
Anne sol yan pozisyonda yatırılmalı
Sıvı alımı mümkün değilse yoğun IV sıvı (125 ml/saat) verilemli
Uygun pozisyon, hidrasyon ve tedavilerle hipotansiyonda sakınılımalı
Yalnızca anafilaktik bir durum vars adrenalin kullanılmalı
Eğer gerkli ise erkenden entübasyon yapılmalı, ancak ödem nedeni ile gebelerde bu durum için uzman bir kişi gerekebilir.

Eğitim:

Astımı olan bir gebeye çok iyi bir şekilde astım hastalığının temel mekanizmaları anlatılmalı; tetikleyiciler, astım kontrolü, kullanılacak olan aletler, ilaçlar ve kişisel davranışlar hakkında bilgi verilmelidir. Özellikle alerjenler gibi çevresel faktörler konusunda hem hekim hem de hasta uyanık olmalıdır.

Farmakolojik tedavi:

Bazı anne ve hekimler astım ilaçlarının anne ve bebek üzerinde oluşabilecek olan potansiyel yan etkileri açısından oldukça endişelidirler. Son dönemlerde yapılan bir çalışmaya göre kadınların hamile kalınca % 23’ ünün inhale steroidlerini, %13’ ünün kısa etkili β2 agonistlerini, % 54’ ünün de ataklar için verilen oral steroidlerini azalttıkları gözlenmiştir (23). Bir başka çalışmada da acil servise başvuran gebe kadınlara gebe olmayanlara göre daha az oranda steroid tedavisi başlamaktadırlar, bunun yanında kullanılan steroid dozlarını düşürmektedirler (24). Bu tür yaklaşımlar güvenli gibi göüzkse de aslında perinatal bir sürü problemin düşük ekspiratuvar akım ve kontrolsüz astım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (21,22). Ayrıca prospektif çalışmalar, vaka-kontrol çalışmaları ve sistematik derlemeler inhale steroidlerin, teofilinin, kısa etkili β2 agonistlerin fetal konjenital malformasyon, preeklampsi, erken doğum veya düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığını da göstermiştir (15,25-27). Dolayısıyla gebelikte iyi bir astım kontrolü sağlanmalı, ilaçlar düzenli kullanılmalı ve hasta uyumu sağlanmalıdır.

Hamilelikte bir çok ilacın farmakokinetiği ve absorpsiyon oranları değişmekle birlikte gebelikte astım tedavisi açısından gereken ilaçlar için herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. İlk trimesterde kullanılan sistemik dekonjestanların fetal gastroşisis, intestinal atrezi ve hemifasiyal mikrozomi riskinde hafif bir artış yaptığı gösterilmiştir (28).
İlk trimesterde kullanılan oral kortikosteroidlerin fetal yarık dudak-damak anomalisi yaptığına dair epidemiyolojik çalışmalar vardır (29). Buna rağmen özellikle ağır astımlı vakalarda hayat kurtarıcı etkileri nedeniyle bu tür yan etkiler göz ardı edilebilir.

Geniş prospektif vaka-kontrollü çalışmalarda kortikosteroidlerin erken doğum ve preeklampsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (15,30). Bu ilaçlar içerisinde prednisonun özellikle % 90’ ının plasentada inaktive edilmesi nedeniyle fetal herhangi bir yan etkisi yoktur (31).

İnhale steroidler gebe astımlılarda en önemli tedavi araçları olup herhangi bir fetal marformasyon ya da perinatal mortalite yaratmamaktadırlar (15,19,25-27).Kromolin sodyum ve kısa etkili β2 agositlerde gebelikte güvenli gözükmektedirler (21,25,30). Uzun etkili β2 agositlerle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hayvan deneylerinde formeterol ve salmeterolün fetal malformasyona neden olduğu gösterilse de az sayıda deneğin katıldığı prospektif çalışmlarda insanlarda fetal malformasyon, erken doğum veya düşük doğum ağırlığına neden olmamıştır (21,32,33). Uzun etkili β2 agonistler açısından en iyisinin kortikosteroidlerle kombine kullanılması olduğu gösterilmiştir (34).
Lökotrien antagonistlerinin gebelerde kullanımına dair çalışma çok çok azdır. Çok kısıtlı sayıdaki hastayı değerlendiren iki çalışmada da fetal malformasyon gözlenmemiştir (21,35)

Kaynaklar

1. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought. Nat Rev Immunol 2006;6:869-74.
2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
3. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The relationship between asthma and smoking during pregnancy. Women Health 1999;29:31-47.
4. National Asthma Education and Prevention Program Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update. Expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.
5. Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com)
6. Lemiere C, Bai T, Balter M, Bayliff C, Becker A, Boulet LP et al. Adult Asthma Consensus Guidelines Update 2003. Can Respir J 2004;11:9A-18A.
7. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58 Suppl 1:i1-94.
8. National Asthma Concil Australia. Asthma management Hanbok 2006. Melbourne: 2006.
9. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:183-90.
10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17.
11. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1046-54.
12. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8.
13. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4.
14. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma in pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5.
15. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.
17. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5-12.
18. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe A, Chilingar L et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
19. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731-50.
20. Murphy VE, Zakar T, Smith R, Giles WB, Gibson PG, Clifton VL. Reduced 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity is associated with decreased birth weight centile in pregnancies complicated by asthma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1160-668.
21. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
22. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol 2006;194:120-6.
23. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-53.
24. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA, Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887-92.
25. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:1040-5.
26. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Thorax 2006.
27. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
28. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:445-52.
29. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.
30. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:301-6.
31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh ed. Philadelphia: 2005.
32. Jones KL, Johnson DL, Van Maarseveen ND, Chambers CD, Schatz M. Salmeterol use and pregnancy outcome: A prospective multi-center study. J Allergy Clin Immunol 102, S156. 2002.
33. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002;25:213-23.
34. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med 2006;145:692-4.
35. Merck Research Laboratories. Seventh annual report on exposure during pregnancy from the Merck pregnancy registry for Singulair® (montelukast sodium) covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2005. Merck Research Labs, editor. 2006. West Point, PA.
 
Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ