alerjik hastalıklar

Alerjik rinit tanısı alan bir hastada birkaç tedavi yöntemi tek tek ya da birlikte uygulanabilir. Ancak; en önemli nokta sorumlu alerjenden kaçınmaktır. Ev tozu akarı gibi alerjenlerden kaçınmak polenler gibi alerjenlere göre çok daha kolay ve ugulanabilir yöntemlerdir. İlaç tedavisi, spesifik immünoterapi (aşı tedavis), cerrahi tedavi ve eğitim de tedavinin diğer kollarını oluştururlar (Figür 1).

Alerjik rinitli hastalarda uygulanan ilaç tedavisine bakıldığında ilaçların kesilmesini takiben etkilerinin sona erdiği görülmektedir. Hastalığın devamlılığı nedeni ile uzun süre tedavi gerekmektedir. Tedavi ağızdan ilaç ya da burun spreyleri şeklinde uygulanır. Ağızdan uygulanan antihistaminiklerle burun içine uygulanan intranazal steriodleri karşılaştıran bazı çalışmalarda burun içine uygulanan tedavinin daha etkili olduğu görülmüştür. Homeopati, herbalizm ve akupunktur gibi 
alternatif tedaviler de giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Ancak; bunlar için halen yeterli bilimsel kanıt yoktur. Rinit bulguları üzerinde ilaç tedavilerinin etkinlikleri Tablo 1' de gösterilmiştir.

Spesifik immünoterapi (Aşı tedavisi) optimal uygulama sonucunda etkili bir tedavi yöntemidir. Son 25 yıl içerisinde standardize edilmiş alerjen ekstreleri ile oldukça etkili ve güvenli olarak kullanılmaktadır. Spesifik immünoterapi (aşı tedavi), subkutan (cilt altına) enjeksiyon, sublingual (dil altına) veya nazal (burun içine) yolla uygulanabilir.

Subkütan immünoterapinin alerjik hastalığın doğal gidişini değiştirdiğine dair bir çok çalışma vardır. Subkütan immünoterapi de dikkat edilecek en önemli nokta enjeksiyon sonrası en az 20 dakika hastanın gözlenmesidir. İlaç tedavisi ile bulguları kontrol edilemeyen vakalarda, ilaç almak istemeyenlerde, ilaçlara bağlı yan etki görülenlerde, subkütan immünoterapi gerekliliği vardır. Nazal veya sublingual yolla uygulanan immünoterapide subkütan uygulamalara göre 50-100 kat daha fazla dozda alerjen uygulamak gereklidir. Buna rağmen subkütan immünoterapiyi reddeden veya yan etki görülen vakalarda uygulanabilir.

Çocuk hastalarda da immünoterapi etkin bir tedavidir; ancak, 5 yaş altında uygulanmamalıdır. Unutulmamalıdır ki immünoterapi ekstrelerinin içinde hiçbir şekilde bir ilaç ya da kortizon gibi bir madde yoktur; sadece hastanın neye alerjisi varsa o alerjen vardır…

Sağlıklı günler dileğiyle…
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

Alerjik rinitte tedavinin en önemli basamaklarından birini alerjenden korunma oluşturur. Korunma üçe ayrılır:

1-Primer (birincil) korunma: IgE yapımı ve IgE aracılı duyarlanmayı önlemeye odaklanmıştır ve duyarlanma için yüksek risk taşıyan gruplara uygulanır.
2-Sekonder (ikincil) korunma: Duyarlanmaya rağmen hastalık ortaya çıkışını önlemeye yöneliktir. Alerjene duyarlanmış ancak üst solunum yolu hastalığı riski göstermeyen bireylere uygulanır.
3-Tersiyer (üçüncül) korunma: Ortaya çıkmış alerjik rinitin tedavisinde bulguları önleyici olarak kullanılmakta ve bulgulara yol açan faktörlerin kontrolünü amaçlamaktadır.

PRİMER KORUNMA:

Primer korunmaya ait olan verilerin en erkeni anne karnındaki (fetal) hayatta yapılan çalışmalara dayanmaktadır. Fetusun immunolojik olarak cevapsız olduğunu söylemek güçtür. Alerjene duyarlı hücresel cevaplar en erken 20-22 haftalık gebeliklerde görülür. Gebelikte hem annede Th2 tipi cevap yani alerjene yatkın bir immun yanıt, hemde yeni doğanların önemli bir grubunda annenin maruz kaldığı alerjenlere duyarlılık ve de Th2 immun yanıtlar vardır. Bu durum yüksek riskli ailelerde gebelikte primer profilaksi uygulama düşüncesini ortaya çıkarmaktadır. Gebelikte spesifik immunoterapi almış annelerin çocuklarında yakınmaların önemli oranda azaldığı gösterilmiştir.

Alerjenden uzaklaşma ile ilgili pek çok çalışma bebeğin beslenmesine odaklanmıştır; özellikle inek sütü, bazen yumurta, balık ve fıstıktan kaçınma ağırlıklıdır. Hayatın 9. Ayı ve 6. yılındaki yüksek IgE düzeyleri, katı gıdalara erken geçiş, özellikle yumurta başta olmak üzere gıda alerjisi gibi faktörler atopi ve alerjik rinit için risk faktörleri olarak bulunmuştur.
Bir araştırmada 1 yıldan daha uzun süren gıda duyarlılığı olan çocukların alerjik rinit gelişme şansının %50 olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle beslenme değişikliği atopiyi önlemede düşünülen potansiyel metodlardan biri olarak önerilmiştir. Anne sütüyle beslenmenin atopik hastalıklardan koruyucu rolünü ilişkin sonuçlar tartışmalıdır. Ancak bir meta analiz 3 aydan daha uzun süre anne sütü ile beslenen infantların astımdan korunduğunu göstermiştir.

Ev tozu akarları ve hamam böceği duyarlılığı, maruz kalma ile kuvvetli bir ilişki göstermesi nedeni ile, alerjenden uzaklaşmanın gerekliliği, infantlarda alerjen maruziyet düzeyi ile alerjene duyarlanma arasındaki paralelliğin belirlenmesi ile de belirginleşmiştir. Ancak ön çalışmalar, daha önce belirtilenlerin tersine kediden uzak kalmanın alerjiyi önlemediğini, kedi köpek ile erken kontağın daha çok alerjiyi önlediği gösterilmiştir.

SEKONDER KORUNMA:

Duyarlanmış bireyde alerjik hastalık gelişmesini önlemeye yöneliktir. Bu açıdan en önemli yaklaşım, atopi riski taşıyan bebeklerin ve çocukların rutin muayeneleri sırasında gıda veya inhalen alerjen duyarlılığının cilt testleri veya serumda spesifik IgE ölçümleri ile ortaya konmasıdır. Duyarlılığı saptanan bebekler bu alerjenlerden mümkün olduğunca uzak tutularak hastalık gelişmesinin önlenmesi yoluna gidilmelidir. Bu genel önlemler dışında alerjik hastalıkların sekonder korunmasında immünoterapi (aşı) tedavisinin rolü gösterilmiştir. Sadece ev tozuna duyarlı olup immunoterapi alan çocuklarda, yeni duyarlanma gelişiminin, immunoterapi almayanlara göre daha az olduğu görülmüştür. Üstelik alerjen immunoterapisinin alerjik rinitli kişilere verilmesinim astım başlamasını önlediği gözlenmiştir.

Sekonder profilaksi kapsamında farmakolojik bazı yaklaşım sonuçları da bildirilmiştir ancak bu çalışmalar atopik çocukta astım gelişme riskinin azaltılmasına yöneliktir. Ketotifen ve setirizin gibi antihistaminik ve antiinflamatuvar özelliği olan ilaçların kullanıldığı bu çalışmalarda atopik çocuklarda astım gelişimi adına çok önemli sonçlar elde edilmiştir.

TERSİYER KORUNMA:

Alerjenden kaçınmanın ana basamakları :

1-Alerjen kaynağının elimine edilmesi
2-Kaynaktan yayılan alerjenlerin fiziksel bariyerlerle azaltılması
3-Alerjenin depolandığı materyallerin ortamdan uzaklaştırılması
4-Hava filtresi kullanımı

Alerjenden uzaklaşmanın tedavideki önemi ilk kez astımlı hastaların evlerinden ayrılıp kuru iklimli ve yüksek basınçlı alanlarda yaşamasıyla gözlenmiştir. Ancak esas olan hastanın kendi evinde alerjen düzeyi düşük olan bir ortam yaratmaktır; ancak, çalışmaların bazılarında klinik düzelmeye yol açacak bir alerjen yükü azalması sağlamak mümkün olmamıştır. Kesin olan bir nokta bütün astım ve rinit tedavi rehberlerinin alerjenden kaçınmayı önermiş olması ve alerjenden korunmanın tedavinin önemli bir parçası olduğunu göstermesidir. Alerjenden uzaklaşma genellikle başarılamaz ancak belli çevresel düzenlemeler ile alerjen maruziyeti azaltılabilir. Ev tozu akarlarından korunma yöntemelri tablo-1' de gösterilmiştir

Tablo-1: Ev Tozu akarından korunma yöntemleri.

Hasta Eğitimi
Ev tozu akarları hakkında hastanın bilgilendirilmesi
Temel önlemler
Yastık, yorgan,yatak için özel dokunmuş kılıflar kullanmak
Yatak çarşaflarının 55-60 derecede yıkanması (her hafta)
En uygun önlemler
Halıları mışamba ya da tahta döşeme ile değiştirmek
Değiştirilemeyen halıların akarasidlerle temizlenmesi
Evin her hafta çift kat torbası ve HEPA filtresi olan süpürgelerle süpürülmesi
Perdelerin kolay yıkanır kumaşlardan seçilmesi veya jaluzi tipi perde kullanmak
Toz tutan malzemelerin kapalı dolaplarda tutulması
Yumuşak tüylü oyuncakların sıcak su ile yıkanması, derin dondurucuda tutlması
İç ortam nem oranını azaltmak
Bodrumlardan yaşamaktan kaçınmak

Ev tozu akarı sıcak ve nemli ortamda sıktır, ev tozu akarlarının yaşam süreleri hem ısıya hem de neme bağlıdır. D farinae cinsi ev tozu akarı %55' den fazla neme ve 15-35 derece ısıya gereksinim duyar. Evdeki nemin %51 in altında olduğu bir çalışmada canlı mite oranında %95 ve mite alerjen düzeyinde %78 azalma olduğu gösterilmiştir.

2-Mantar alerjenleri için korunma yöntemleri:

Fungal alerjenler hem iç hem de dış ortam alerjenleridirler. Alerjenik indoor mantarlar " Penisilium, Clodosporium ve Aspergillus" türleridir. Fungal alerjenlerden korunma yöntemleri tablo-2' de verilmiştir.

Tablo-2: Fungal alerjenlerden korunma yöntemleri.

Dış Ortam
Çayırları biçmekten, yaprakları toplamaktan, ahır temizlemekten kaçınmak
İç ortam
Air conditioner veya nem gidericilerle nemi azaltma (%30-40)
Fungisidler veya %10 luk çamaşır suyu ile mantar olan yüzeylerinin temizlenmesi
Buzdolabı ve nem gidericilerin çamaşır suyu ile temizlenmesi
Mantarlı eşyaların uzaklaştırlması
Elbiselerin kuru olarak dolaplarda muhafaza edilmesi
Evde sıvı sızdıran yerlerin tamiri
Yemek pişirme veya duş alma sırasında havalandırma
Ev içi bitkilerin azaltılması
Bodrum katında yaşamaktan kaçınma

Hamam böceği ile de alerjik rinit ilişkisi gösterilmiştir. Temel olarak insektisid kullanımı ve ev ortamının temizlenmesi (gıda artıklarının uzaklaştırılması, çamaşır suyu kullanımı, çöplerin evin dışında tutulması, gıdaların sıkıca kapatılmış plastik kutularda tutulması), apartman tipi ebde yaşayanlarda tüm komşularda ilaçlama yapılması gereklidir.

Kedi köpek alerjenlerinden korunma yöntemleri tablo-3' de verilmiştir.

Tablo-3: Kedi köpek alerjenlerinden korunma yöntemleri.

Allejen kaynakları ve özellikleri hakkında hastanın bilgilendirilmesi
Öncelikli önlemler
Hayvanın evden uzakşlaştırılması
Ek öneriler
Hayvanın zemini cilalı ve ayrıca silinebilir mobilyalar olan bir odada tutulması
Hayvanın yatak odası dışında tutulması
Hayvanının olduğu odanın vantilatörlerinin kapalı olması
HEPA filtreli hava temizleyiciler kullanılması
Hayvanın ılık su ile düzenli olarak yıkanması
Yatak çarşaflarının her hafta yıkanması

Polen ve dış ortam mantarları gibi alerjenler alerjik rinit nedeni olarak sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Günlük polen ve mantar sporu sayısının ve de duyarlı olunan alerjenin yılın hangi döneminde yüksek olduğunu bilmek önemlidir. Bu dönemlerde mümkün olduğu kadar iç ortamda kalmak, evde veya arabada pencereleri kapalı tutmak önemlidir. Dış ortamda maske, gözlük kullanımı, polen geçişini azaltan filtrelerin takıldığı ventilasyon sistemlerinin evde veya arabada kullanımı yararlı olabilir.